乳晕再造技术的发展与现状

研究说明，乳晕再造与患者满意度及自我接纳度相关。与乳房再造相比，乳晕再造操作起来相对简单，但从美学角度出发，却也是十分严重的步骤。乳晕再造妙招虽多，但缺少统一的金标准。那就从下文中来寻找答案吧！

1.背景

乳头乳晕再造起始于20世纪40年代，并随着乳房再造同步发展。1944年，WM Adams***运用乳头乳晕游离移植行乳头再造；随后相继报道了对侧乳头、足趾、小阴唇腹股沟复合结构瓣等多种游离移植物。20世纪80年代，cma&opoa皮瓣、真皮脂肪瓣的产生掀起了部分皮瓣的热潮（JR Little，1983年；CJHartrampf，1984年）。

再造后乳头凸度的丧失，是患者满意度较低的关键原因，尤其是在运用过扩张器的肌肤上重建的乳头。为此，近十几年来，多种皮瓣内支撑物及皮瓣改良设计妙招纷纷涌现。综上，乳头再造的妙招可分为3类：结构游离移植、部分皮瓣、部分皮瓣复合皮瓣内支撑物。乳晕再造老用妙招是肌肤移植物和（或）文刺。满意的再造乳头乳晕是指在对称性、尺寸、外形、质地、色泽、凸度等方面均有良好的乳头乳晕。

2.乳头再造

2.1乳头再造机会

一般睛况下自体结构再造乳房术后2～6个月行乳头再造，此时移植皮瓣变得柔软，乳房形态趋于稳定；假体乳房再造者于术后6个月行乳头再造；亦有报道同期行乳房、乳头和（或）乳晕再造。Liliav等对18例同期行乳头乳晕再造者（29侧）进行术后满意度调查，问卷应答率为70%，满意度为90%。Jabor等对41例患者行问卷调查发现，乳头及乳晕再造术的功夫间隔与术后满意度负相关。该类手术的挑战是乳头的精准定位，为此，Sindali等提出了术中精准定位的简易解决妙招，术中暂时以缝线固定胸骨上窝及锁骨中线和两旁乳房下皱襞连线的交点，两缝线相交于对侧乳头，以止血钳钳夹，翻转止血钳至对侧乳房即可得到再造乳头的投影点。

2.2乳头再造妙招

2.2.1自体结构游离移植

较为老用的游离移植结构为对侧乳头、小阴唇、耳郭、足趾等（B Brent，1977年）。对供区的损伤限制了该类手术妙招的进展。近年来，有些学者认为，对侧乳头具有相同的色泽、质地及可用于放疗后患者等优点，关于对侧乳头结构量足够的患者，是较好的选用。为减轻供区并发症的发生，Haslik等运用对侧乳头外中部乳头结构行乳头再造26例，供区不行缝合。

术后随访21例，双侧对称陛良好，供区感觉轻度减退，满意度88%。Sakai和Taneda 切取空心“C”形乳头结构，保留乳腺导管及乳头顶部，以尽量保留供区的哺乳功效及感觉，共施行9例手术，术后5年随访示双侧对称性及乳头凸度保持良好。

2.2.2皮瓣法

皮瓣法的临床应用广泛，无供区损伤，老用的有箭形皮瓣、星形皮瓣、C-V皮瓣、S形皮瓣等。然而术后乳头凸度保持率较低是该类术式的缺陷。近年来的进展盘点如下：

（1）改良皮瓣设计。为了增多乳头凸度保持率，Temiz等、张波（2009年）分列在C-V皮瓣、s形皮瓣的外侧缘增多三角形侧翼，去表皮后将真皮脂肪层旋转入再造乳头内部，以增多软结构支撑。

（2）手术机会的变革。在熟练掌握手术原则的底子上，愈来愈多的人将乳头再造、乳晕再造、乳房再造甚至是乳腺癌手术结合起来，减轻了手术次数，经过精细计算再造乳头的地方，在供区皮瓣上行乳头再造术或乳头游离移植，甚至将乳腺癌手术中切除的肌肤“废物利用”，辅助皮瓣行乳头再造术。

（3）因地制宜，瘢痕再利用。刘晓燕等利用皮下蒂瘢痕复合皮瓣法行乳头再造。因再造乳房切口瘢痕的不确定性，所以瘢痕瓣长度不应超过皮下蒂的宽度，同期，皮下蒂部应置于乳房非修整区域内，阻止影响血运，容易转移。

2.2.3皮瓣法联合内支撑物乳头再造

皮瓣内支撑物的引进很好的提高了乳头凸度保持率，然而异体填充物造价昂贵，自体填充物可致供区损伤或必要屡次手术等，是该类手术的缺陷。多见的皮瓣内支撑物如下：

（1）异体填充物。较为老用的有脱细胞异体真皮（acellular dermal matrix，ADM）、羟基磷灰石钙、硅胶支架、人工骨等。临床及底子实验均证明ADM安全可靠。CE Garramone（2007年）将ADM卷成柱状支撑乳头，为14例横行腹直肌皮瓣乳房再造及16例扩张器置换假体乳房再造者行乳头再造，术后1年乳头凸度保持率分列为56%及47%。Seaman与Rao等将ADM植入乳头四周皮下浅层，于乳头再造同期行乳晕再造，平均8.1周后，经过ADM外表的肉芽结构生长及上皮化可造成乳晕外观，同期有助于减轻皮瓣的缩紧，从而保持乳头凸度，尤其适用于乳癌术后运用假体行乳房再造者。术后随访15.7个月，19例患者（共24侧）中，回收问卷17份，满意度评分均值为4.5（1为非常不满意，5为非常满意）。然而ADM造价昂贵，Craft和May旧。及Chen㈣1等将用于乳房再造的ADM植入皮下或胸壁暂时保留，以便用于Ⅱ期乳头再造，实现了ADM的再利用。

（2）自体填充物。主要包括软骨及脂肪移植。1977年，Bent和Bostwick***将耳软骨作为填充材料行乳头再造术；后来HY Tanabe（1997年）在此底子上，联合真皮脂肪瓣行乳头再造。AB Guerra（2003年）、MHCheng（2007年）分列报道了454例及58例肋软骨填充乳头再造术，均取得了较好的乳头凸度保持率。为了减轻供区并发症，H Yanaga（2003年）将人工骨引入乳头再造。2003年，RW Bernard采纳自体脂肪游离移植行乳头再造，单次注射剂量1～2 ml，6周后评估乳头凸度，决定是否行再次手术。

2.3乳头再造手术妙招存在的难题

2.3.1乳头凸度难以长期保持

许多学者认为主要原凶如下：（1）无充足的、坚硬的结构支撑；（2）切口张力所致瘢痕缩紧；（3）皮瓣血运不佳。RG Schwager（1974年）发现正常乳头中，乳腺导管的四周蕴含一种致密的结缔结构，厚度为内陷乳头的两倍。他认为该层结构起到保持乳头凸度的作用。为了抵消乳头回缩，目前学者们多经过扩大皮瓣、简化皮瓣设计、增多皮瓣内支撑物等妙招改善手术结果。然而，术后关于再造乳头凸度降低，应怎么修整始终未见较为公认的妙招。

2.3.2不同乳头再造妙招术后长期乳头凸度保持率

随着妙招及技能的改进，不同术式、术者术后乳头凸度保持率也不尽相同。表1以乳头凸度保持率为主题，将经典术式及近年来术后随访的报道进行盘点。经过前瞻性临床研究，C Rubino（2003年）发现，箭形皮瓣与改良星形皮瓣术后乳头凸度保持率，分列为34.3%及49.1%，两者比较有统计学意义，C Affano（2004年）亦得出相同的结论。假如采纳单纯皮瓣法，术后乳头凸度长期保持率不佳，增多乳头内支撑物，才能较好地提高乳头凸度保持率。

2.3.3怎么“因地制宜”地依据不同乳房再造妙招行乳头再造术前设计

DR Banducci（1999年）及C Rubino（2003年）对Anton―Hartrampf皮瓣及箭形皮瓣乳头再造术术后随访发现，自体皮瓣法乳房再造较假体乳房再造者，术后结果好。然而，1999年，JWFew行星形瓣乳头再造，随访24个月发现，横行腹直肌皮瓣及假体乳房再造者的术后乳头凸度保持率，无鲜明统计学意义。辛敏强等经过研究及文献回顾发现，再造乳头凸度保持率从高到低分列为腹部皮瓣、背阔肌皮瓣、背阔肌皮瓣联合假体、假体法乳房再造。故提出假体置入、背阔肌乳房再造者术前设计乳头凸度应大于对侧的2.0倍，腹部皮瓣乳房再造者术前设计乳头凸度应为对侧的1.5～2.0倍。出于术后乳头直径变化不大，故术前乳头直径的设计不应太大。

2.3.4患者满意度

乳头凸度保持率是术者较瞩目的话题。然而乳头再造术后，患者的瞩目点是什么?Valdatta等就乳头凸度、感觉、乳晕色泽、对称性、地方5个方面评估了患者满意度。Jones和Erdmann调查发现箭式皮瓣联合耳软骨行乳头再造术者，术后2年的总体满意度为91%，乳头凸度满意度为57%。同样，Valdatta等和A Losken（2001年）均发现术后总体满意度远高于乳头凸度满意度。这提示患者满意度与乳头凸度保持率并非首先相关。

假如仅瞩目乳头凸度，可能会片面地理解乳头乳晕再造术，作为一个性器官，乳头乳晕的色泽、对称性、地方、感觉同样必要导致整形医师的注意。

3.乳晕再造

乳晕再造的较大挑战是做到色泽及质地上的相似。日前较老用的为肌肤移植和（或）文刺。

（1）肌肤移植物重塑乳晕，因为正常乳晕肌肤纹理含蒙氏结节，肌肤纹理粗糙。优点是才能提供有纹理及肌肤褶皱的外表，无鲜明色泽差异。多见的供区为对侧乳晕、大腿内侧肌肤、腹股沟肌肤、有余的乳房肌肤或别的部位肌肤（TR Broadbent TR，1977年）。李巍等在肋软骨辅助的乳头再造中将残留软骨碎屑埋人皮下仿造蒙氏结节。出于供区损伤，目前已较少采纳。

（2）文刺。1975年，TD Rees首先运用文刺法重塑乳晕，文刺可单独运用或辅助肌肤移植，并发症少，才能得到与对侧相似的肌肤色泽。1995年，SL Spear等对151例乳晕文刺患者于术后6年行问卷调查发现，84%的患者非常满意，并有86%的患者愿意再次接受文刺。Halvorson等将三维文刺带人临床实践，他运用深色染料文刺出乳晕后，在设计的乳头基底部先用深色染料纹刺一圈，内部以稍浅的染料文乳头形状。然后，利用高亮增多凸度这一原理，即光影结果塑造乳头凸度。他认为，三维纹刺妙招尤其适用于放疗后患者，极大地避免了手术带来的创伤和并发症。

4.盘点

目前较为老用的乳头乳晕再造妙招分列为皮瓣法联合皮瓣内支撑物及文刺，然而乳头凸度保持率低还是尚未解决的难题。皮瓣设计妙招及皮瓣内支撑物的改进在一定程度上改善了上述难题，三维文刺也为乳头再造术后凸度保持不佳的患者带来新的契机。乳头乳晕再造术应综合思考乳房再造方案，部分肌肤及结构条件，参考对侧乳头，结合皮瓣内支撑物等，为患者制定个性化的手术方案。除了乳头凸度保持率，整形外科医师应更多的瞩目患者术后满意度，尽量减轻手术步骤。

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